МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ АСТРАХАНСКОЙ ОБЛАСТИ
от 05 июля 2010 года N 340-Пр
О комиссии по изучению летальных исходов
____________________________________________________________________
Утратил силу на основании Постановления минздрава Астраханской области от 04.10.2011 N 34П, вступившего в силу по истечении 10 дней со дня официального опубликования (опубликовано в «Сборнике законов и нормативных правовых актов Астраханской области», N 43, 06.10.2011).
____________________________________________________________________
(Изменения и дополнения:
1. Создать комиссию по изучению летальных исходов.
2. Утвердить прилагаемые:
— состав комиссии по изучению летальных исходов;
— Положение о комиссии по изучению летальных исходов;
— Положение о медицинском эксперте комиссии по изучению летальных исходов;
— экспертную карту по оценке качества оказания стационарной помощи (на летальный исход);
— экспертную карту качества оказания амбулаторно-поликлинической помощи (на случай смерти на дому);
— форму протокола заседания комиссии по изучению летальных исходов;
— перечень медицинских документов для предоставления на комиссию по изучению летальных исходов.
3. Главным врачам государственных учреждений здравоохранения Астраханской области предоставлять медицинские документы по запросу председателя комиссии по изучению летальных исходов, согласно утвержденного перечня.
4. Рекомендовать председателю комитета по здравоохранению администрации г.Астрахани Крупнову П.А., главным врачам учреждений здравоохранения муниципальных образований Астраханской области, негосударственных учреждений здравоохранений Астраханской области, главным врачам учреждений здравоохранения ФГУ «ЮОМЦ ФМБА России» обеспечить предоставление медицинской документации в соответствии с пунктом 3 настоящего приказа.
6. Отделу стандартизации медицинской помощи и управления качеством министерства здравоохранения Астраханской области (Крыжнева И.А.) направить настоящий приказ в двухдневный срок со дня его подписания в агентство связи и массовых коммуникаций Астраханской области, в семидневный срок — в управление Министерства юстиции Российской Федерации по Астраханской области.
7. Главному специалисту — юристу министерства здравоохранения Астраханской области Ивченко Т.В. направить настоящий приказ в информационные агентства «Гарант» и «Консультант Плюс» для включения в электронную базу данных.
8. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на заместителя министра по лечебно-профилактической помощи населению Л.А. Гальцеву.
Содержание:
СОСТАВ комиссии по изучению летальных исходов министерства здравоохранения Астраханской области
УТВЕРЖДЕН
приказом министерства
здравоохранения
Астраханской области
от 05.07.2010 N 340-Пр
Гальцева Л.А. — заместитель министра здравоохранения
Астраханской области по лечебно-профилактической
помощи населению, председатель комиссии
Крыжнева И.А. — начальник отдела стандартизации медицинской
помощи и управления качеством министерства
здравоохранения Астраханской области,
заместитель председателя комиссии
Лунева И.Ю. — главный специалист отдела стандартизации
медицинской помощи и управления качеством
министерства здравоохранения Астраханской
области, секретарь комиссии
Евдокимова Е.В. — начальник отдела лечебно-профилактической помощи
населению комитета по здравоохранению
администрации г. Астрахани (по согласованию)
Китиашвили И.З. — заведующий кафедрой анестезиологии и
реаниматологии ГОУ ВПО «Астраханская
государственная медицинская академия Росздрава»,
профессор, доктор медицинских наук, главный
внештатный специалист министерства
здравоохранения Астраханской области
Кучин Ю.В. — заведующий кафедрой госпитальной хирургии ГОУ
ВПО «Астраханская государственная медицинская
академия Росздрава», профессор, доктор
медицинских наук, главный внештатный специалист
министерства здравоохранения Астраханской
области (по согласованию)
Ларина Н.Н. — заместитель главного врача по медицинской части
ГУЗ «Александро-Мариинская областная клиническая
больница», доцент кафедры пропедевтики
внутренних болезней ГОУ ВПО «Астраханская
государственная медицинская академия Росздрава»,
кандидат медицинских наук (по согласованию)
Липницкая Е.А. — заведующая кардиологическим отделением МУЗ
«Городская клиническая больница N 3 им. С.М.
Кирова», ассистент кафедры пропедевтики
внутренних болезней ГОУ ВПО «Астраханская
государственная медицинская академия Росздрава»,
кандидат медицинских наук (по согласованию)
Мочалова Н.Н. — заведующая отделения пульмонологии ГУЗ
«Александро-Мариинская областная клиническая
больница», главный внештатный специалист
министерства здравоохранения Астраханской
области (по согласованию)
Обухова Е.В. — заместитель главного врача по медицинской части
МУЗ «Городская клиническая больница N 3 им. С.М.
Кирова» (по согласованию)
Орлов С.А. — ведущий специалист-юрист министерства
здравоохранения Астраханской области
Рожкова С.В. — заместитель начальника по медицинской части ОГУЗ
«Централизованное патологоанатомическое бюро»
Синчихин С.П. — профессор кафедры акушерства и гинекологии ГОУ
ВПО «Астраханская государственная медицинская
академия Росздрава», доктор медицинских наук,
главный внештатный специалист министерства
здравоохранения Астраханской области
Старостюк А.Ф. — заведующая неврологическим отделением ГУЗ
«Областная клиническая больница N 2 им. проф.
Шапиро П.Б. — заместитель главного врача по поликлиническому
разделу работы ГУЗ «Александро-Мариинская
областная клиническая больница»
Шумеленкова В.Н. — начальник отдела организации медицинской помощи
и развития здравоохранения министерства
здравоохранения Астраханской области
Царев А.Н. — заместитель начальника по экспертной работе ГУЗ
«Бюро судебно-медицинской экспертизы»
УТВЕРЖДЕНО
приказом министерства
здравоохранения
Астраханской области
от 05.07.2010 N 340-Пр
ПОЛОЖЕНИЕ о комиссии по изучению летальных исходов
1. Общие положения
Положение о комиссии по изучению летальных исходов (далее комиссия) определяет статус комиссии и порядок ее деятельности.
1.2. Комиссия предназначена для коллегиального обсуждения и анализа качества лечебно-диагностического процесса на основе материалов при изучении летальных исходов.
1.3. Комиссия в своей деятельности руководствуется Конституцией Российской Федерации, федеральными конституционными законами, федеральными законами, указами и распоряжениями Президента Российской Федерации, постановлениями и распоряжениями Правительства Российской Федерации, Уставом Астраханской области, законами Астраханской области, постановлениями и распоряжениями Губернатора Астраханской области и Правительства Астраханской области, приказами Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации и министерства здравоохранения Астраханской области, а также настоящим положением.
2. Задачи и функции комиссии
2.1. Основными задачами комиссии является:
— изучение материалов и коллегиальное обсуждение случаев летальных исходов;
— изучение своевременности и правильности диагностики, адекватности проводившегося лечения на всех этапах заболевания, соблюдение медицинских стандартов, а также качества ведения медицинской документации;
— выявление возможных ошибок или дефектов в лечебно-диагностических мероприятиях, допущенных на всех этапах лечения умершего;
— установление причин допущенных дефектов в диагностике, лечении или обследовании умершего;
— принятие решения по рассмотрению случаев летальных исходов.
2.2. Для реализации указанных задач комиссия осуществляет следующие функции:
— запрашивает и получает в установленном порядке от руководителей лечебно-профилактических учреждений материалы, необходимые для рассмотрения комиссии;
— приглашает и заслушивает руководителей учреждений здравоохранения Астраханской области по материалам рассмотрения;
— готовит предложения и рекомендации министру здравоохранения Астраханской области для принятия решений.
3. Организация работы комиссии
3.1. Комиссия формируется в составе председателя комиссии, заместителя председателя комиссии, членов комиссии, один из членов комиссии является секретарем комиссии.
3.2. Комиссию возглавляет заместитель министра здравоохранения Астраханской области по лечебно-профилактической помощи населению. В отсутствие председателя комиссии его обязанности исполняет заместитель председателя комиссии.
3.3. Членами комиссии могут быть сотрудники министерства, представители подведомственных министерству учреждений здравоохранения, а также по согласованию представители органов местного самоуправления, организаций, ученые, специалисты и общественные деятели в области здравоохранения.
4. Порядок работы комиссии
4.1. Заседания комиссии проводятся по мере необходимости.
4.2. Заседание комиссии считается правомочным, если на нем присутствует не менее половины ее членов.
4.3. Заседание комиссии ведет председатель или его заместитель.
4.4. Решение комиссии принимается большинством голосов, присутствующих на заседании ее членов, и оформляется протоколом, который подписывает председатель комиссии.
Особое мнение членов комиссии, голосовавших против принятого решения, излагается ими в письменном виде и прилагается к решению комиссии.
Документы формируются в дела и хранятся у секретаря комиссии.
4.5. Председатель комиссии из общей совокупности случаев летальных исходов в стационаре и на дому проводит отбор случаев, подлежащие детальному изучению комиссии.
4.6. Секретарь комиссии запрашивает медицинскую документацию по отобранным для детального изучения летальным случаям и случаям смерти на дому передает их медицинскому эксперту.
4.7. Медицинский эксперт рассматривает документы по летальным исходам, проводит их рецензирование, составляет заключение и представляет на комиссию.
4.8. На заседаниях комиссии медицинский эксперт информирует комиссию об основных особенностях каждого летального исхода, дефектах ведения больного и медицинской документации. При наличии ошибок прижизненной диагностики, ее несвоевременности медицинский эксперт излагает свою точку зрения на причины диагностической ошибки, ее категорию.
4.9. Комиссия рассматривает полученные от медицинского эксперта заключения и материалы по изучению летальных исходов, выносит по ним окончательное решение.
4.10. При комиссионном рассмотрении и проведении оценки работы специалистов или учреждений присутствие представителей заинтересованных учреждений здравоохранения обязательно. При наличии достаточных данных об уведомлении представителей заинтересованных учреждений здравоохранения о проведении рассмотрения и изучения летальных исходов, в случае их отсутствия на заседании комиссии, решение о возможности рассмотрения материалов принимается комиссионно. На заседания комиссии могут быть приглашены представители неподведомственных министерству здравоохранения учреждений и организаций, представители страховых компаний, Управления Росздравнадзора по Астраханской области и другие заинтересованные лица, участвующие в работе подкомиссии.
4.11. Результаты работы комиссии, оформляются протоколом и признаются соответствующими для подготовки рекомендаций по принятию административных, организационных и других решений.
4.12. Каждый член комиссии извещается секретарем о плановом заседании не позднее, чем за три дня до заседания.
4.13. Секретарь комиссии обеспечивает контроль за своевременным рассмотрением материалов комиссией, их подготовкой к заседанию комиссии, оформление протоколов заседания, ведение и хранение установленных документов.
5. Права комиссии
5.1.Комиссия имеет право:
— привлекать для работы комиссии главных внештатных специалистов министерства здравоохранения Астраханской области, специалистов комитета по здравоохранению администрации г. Астрахани, представителей Астраханского областного территориального фонда обязательного медицинского страхования, страховых медицинских организаций, управления Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития по Астраханской области, сотрудников клинических кафедр государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Астраханская государственная медицинская академия Росздрава» и других заинтересованных лиц;
— затребовать от лечебно-профилактических учреждений всю необходимую медицинскую, учетно-отчетную и иную документацию;
— поручать рассмотрение экспертных случаев профильным лечебно-контрольным комиссиям при лечебно-профилактических учреждениях, областному государственному учреждению здравоохранения «Централизованное патолого-анатомическое бюро» и государственному учреждению здравоохранения Астраханской области «Бюро судебно-медицинской экспертизы», клинико-экспертным отделам областных лечебно-профилактических учреждений, иным экспертным советам и комиссиям министерства здравоохранения Астраханской области по компетенции.
5.2. Если комиссией установлен факт причинения вреда жизни и здоровью пациента, определена его степень и установлена прямая связь между действиями медицинского персонала и наступившими вредными для пациента последствиями, то комиссия имеет право направлять материалы рассмотрения в правоохранительные органы в соответствии с действующим законодательством, а также на аттестационную комиссию министерства здравоохранения Астраханской области для решения вопроса о соответствии специалиста квалификационной категории.
5.3. Члены комиссии имеют право:
— принимать участие в подготовке вопросов, выносимых на рассмотрение комиссии;
— получать информацию от председателя и секретаря комиссии по вопросам, отнесенным к их ведению;
— предоставлять свои мнения по обсуждаемым вопросам в письменном виде, если они не могут участвовать в заседании комиссии.
6. Ответственность комиссии
6.1. Комиссия несет ответственность за обоснованность и объективность результатов проведения экспертизы качества, оказания медицинской помощи, установленной законодательством Российской Федерации.
УТВЕРЖДЕНО
приказом министерства
здравоохранения
Астраханской области
от 05.07.2010 N 340-Пр
ПОЛОЖЕНИЕ о медицинском эксперте комиссии по изучению летальных исходов
1. Общие положения
1.1. Медицинским экспертом (далее — эксперт) может быть главный внештатный специалист министерства здравоохранения Астраханской области, комитета по здравоохранению администрации города Астрахани, специалист в области здравоохранения, системы обязательного медицинского страхования, специалист медицинских высших учебных заведений, научно — исследовательских институтов, представитель профессиональных медицинских организаций.
1.2. Медицинский эксперт в своей работе руководствуется действующим законодательством, нормативно — правовыми документами, регулирующими правоотношения в системе экспертизы качества медицинской помощи, приказами и положениями министерства здравоохранения Астраханской области, распоряжениями председателя комиссии, председателя подкомиссии, настоящим Положением.
1.3. Эксперт осуществляет экспертизу в соответствии с полученным указанием председателя подкомиссии. Своевременно и в полном объеме проводит рассмотрение направленных материалов.
1.4. Эксперт может проводить экспертизу только по своей основной медицинской специальности в пределах компетенции, определенной сертификатом специалиста.
1.5. Эксперт проводит экспертизу индивидуально или совместно с другими экспертами.
1.6. Эксперт не имеет права осуществлять экспертизу в медицинских учреждениях, с которыми находится в трудовых или договорных отношениях, и участвовать в рассмотрении экспертных случаев, когда пациентом является его родственник или больной, в лечении которого эксперт принимал участие.
1.7. Действия эксперта не должны противоречить профессиональной этике и медицинской деонтологии.
2. Обязанности эксперта
2.1.1. Давать компетентную и объективную оценку правильности выбора медицинской технологии, сроков и качества оказываемых медицинских услуг, соответствия их установленным стандартам качества медицинской помощи на основании документации.
2.1.2. При необходимости ходатайствовать о привлечении к экспертизе других экспертов.
2.1.3. Готовить по результатам экспертизы соответствующий акт.
2.1.4. Готовить рекомендации по повышению уровня и качества медицинской помощи, улучшению работы специалистов и учреждений здравоохранения, в том числе по устранению причин, вызвавших оказание пациентам медицинской помощи ненадлежащего качества.
2.1.5. Участвовать в подготовке решения комиссии.
3. Права эксперта
3.1. Эксперт имеет право:
3.1.1. Пользоваться документами, необходимыми при оценке экспертного случая.
3.1.2. Обосновывать проведение дополнительной экспертизы.
3.1.3. Принимать участие в подготовке общего заключения подкомиссии.
3.1.4. Вносить предложения по совершенствованию организации и повышению качества медицинской помощи населению в лечебно-профилактическое учреждение.
3.1.5. Отказываться от дальнейшего проведения экспертизы с уведомлением направляющей стороны о конкретных причинах своего отказа.
4. Ответственность
4.1. Эксперт несет ответственность за качество и объективность проводимой экспертизы, установленной законодательством Российской Федерации.
УТВЕРЖДЕНА
приказом министерства
здравоохранения
Астраханской области
от 05.07.2010 N 340-Пр
Экспертная карта по оценке качества оказания стационарной помощи
(на летальный исход)
Ф.И.О. лечащего врача______________________________________________
N истории болезни________________N протокола вскрытия______________
Пол____Возраст (полных лет)_______Социальное положение_____________
Дата поступления ______ Дата смерти ______ Проведено койко — дней _____
Диагноз при поступлении____________________________________________
Диагноз клинический (с датой установления)___________________________
Диагноз заключительный клинический (с датой установления):
Важнейшее сопутствующее заболевание_______________________________
Вид госпитализации больного в стационар:
Кем направлен больной:
несвоевременная (с указанием причины):
не распознана тяжесть заболевания,
отказ больного от госпитализации,
отсутствие мест в стационаре,
Тяжесть состояния больного на догоспитальном этапе:
Объем описания состояния больного при поступлении в стационар:
достаточный с незначительными замечаниями,
Форма медицинской документации (истории болезни)
Добровольное информированное согласие больного на проведение лечебно-диагностических мероприятий:
Наличие предварительного диагноза:
Соответствие диагноза рубрификации МКБ Х
Положение о задачах и организации работы комиссий по изучению летальных исходов (КИЛИ)*
Положение о задачах и организации работы
комиссий по изучению летальных исходов (КИЛИ)*
* Здесь и ниже приводятся извлечения из приказов Департамента здравоохранения г. Москвы о работе КИЛИ, ЛКК, паталогоанатомических конференций, а также о порядке сопоставления клинического и паталогоанатомического диагнозов, которые можно использовать как методические рекомендации.
I. Общие положения
Комиссии по изучению летальных исходов (КИЛИ), созданные во всех лечебно-профилактических учреждениях, являются коллегиальным органом контроля качества лечебно-диагностического процесса на основе материалов, полученных при анализе летальных исходов.
Задачами КИЛИ являются:
1. В стационарах изучению на заседаниях КИЛИ подлежат все случаи летальных исходов, как после патологоанатомических, так и судебно-медицинских исследований, а также случаи летальных исходов, где по распоряжению администрации больницы не производилось патологоанатомическое исследование. В последних случаях анализируется не только качество лечебно-диагностического процесса, ведение медицинской документации, но и оправданность отмены патологоанатомического вскрытия.
2. В лечебно-профилактических учреждениях догоспитального этапа (поликлиники, амбулатории, медико-санитарные части) на заседаниях КИЛИ анализируются:
-все случаи летального исхода больных на территории, обслуживаемой данным догоспитальным лечебно-профилактическим учреждением, вне зависимости от того, производилось или нет патологоанатомическое или судебно-медицинское исследование трупа;
-все случаи летального исхода больных в стационарах, если в данное догоспитальное лечебно-профилактическое учреждение поступила информация о допущенных в нем дефектах лечебно-профилактического процесса.
Задачей анализа, проводимого в случаях смерти больных дома, является:
а) соответствие диагноза и непосредственной причины смерти, выставленных врачами поликлиники во врачебном свидетельстве о смерти, медицинской документации, содержащейся в амбулаторной карте умершего больного;
б) соответствие оформления врачебного свидетельства о смерти, выданного данным ЛПУ, действующим положениям;
в) качество поликлинической медицинской документации, в том числе качество оформления документов — направления умершего больного на патологоанатомическое или судебно-медицинское исследование;
г) дефекты лечебно-диагностического процесса, выявленные патологоанатомическим или судебно-медицинским исследованием:
своевременность и достоверность прижизненной диагностики, адекватность лечения, проводившегося врачами данного догоспитального ЛПУ, своевременность направления больного на госпитализацию.
3 В стационарах предметом анализа летальных исходов являются:
а) соответствие заключительного клинического диагноза, диагнозу, установленному патологоанатомическим или судебно-медицинским исследованием;
б) в случаях совпадения диагнозов проводится анализ своевременности установления диагноза основного заболевания и его важнейших осложнений, адекватность проводившегося лечения, качество ведения медицинской документации;
в) при наличии расхождений клинического и патологоанатомического диагнозов выясняются причины диагностической ошибки, их категория.
4. В многопрофильных лечебных учреждениях создаются профильные КИЛИ (терапевтические, хирургические, неврологические, урологические и другие).
5. Председателем КИЛИ назначается соответствующим приказом главного врача наиболее авторитетный и квалифицированный врач-клиницист данного лечебного учреждения или научный сотрудник клинической кафедры, базирующейся в данном лечебном учреждении.
6. Приказом главного врача данного лечебного учреждения назначается также постоянный секретарь КИЛИ из числа врачей-клиницистов. В его обязанности входит своевременное оповещение участников КИЛИ о времени ее очередного заседания, ведение специального журнала регистрации заседаний КИЛИ. В журнале регистрируются даты заседаний КИЛИ, персональный состав ее участников, паспортные данные умерших больных и номера их историй болезни и протоколов вскрытия, заключение КИЛИ по каждому случаю летального исхода, обсуждавшемуся на данном заседании.
7. В состав КИЛИ входят ее постоянные члены — заведующие отделениями данного лечебного учреждения, участие которых в работе КИЛИ обязательно.
8. Председатель КИЛИ назначает рецензентов, анализирующих и докладывающих результаты анализа секционных наблюдений, определяет состав работников параклинических служб, участие которых в данном заседании является обязательным. На заседаниях КИЛИ, при необходимости, с согласия главного врача или его заместителя по медицинской части, могут приглашаться врачи-консультанты из других лечебных учреждений, кафедр учебных медицинских институтов, сотрудники медицинских научно-исследовательских учреждений.
9. Приказом главного врача устанавливается фиксированный день и час работы КИЛИ, изменение которых допускается только с согласия главного врача или его заместителя по медицинской части.
10. Участие в работе КИЛИ всех приглашенных на его заседание врачей данного лечебного учреждения строго обязательно.
11. Ответственность за своевременность и качество проведения заседаний КИЛИ возлагается на ее председателя.
II. Порядок работы КИЛИ
1. Председатель КИЛИ не позднее чем за 10 дней до заседания передаёт в соответствующие лечебные отделения истории болезни больных, yмерших в этих отделениях за установленный период времени.
2. Заведующий отделением проводит с врачами данного отделения обсуждение историй болезни умерших больных, переданных ему председателем КИЛИ. Результаты этого обсуждения фиксируются в специальных картах разбора и вклеиваются в соответствующие истории болезни.
3. Истории болезни с картами разбора передаются внешнему для данного отделения рецензенту не позднее 7 дней до дня заседания КИЛИ.
4. Рецензент в специально утвержденной в данном приложении «карте рецензента» оформляет результаты проведенного им анализа истории болезни, в резюме отмечает свою точку зрения на особенности течения, диагностики, лечения, вносит предложения, направленные на устранение выявленных им дефектов. При наличии грубых дефектов диагностики лечения, допущенных на предшествующих этапах, рецензент обязан принять возможные меры для установления учреждения, в котором были допущены эти дефекты, внести эти данные в карту рецензента.
5. На заседаниях КИЛИ рецензент информирует комиссию об основных особенностях данного наблюдения, установленных им дефектах ведения больного и медицинской документации.
6. При наличии ошибок прижизненной диагностики, ее несвоевременности, рецензент излагает свою точку зрения на причины диагностической ошибки, ее категорию.
7.Если точка зрения рецензента и врачей патологоанатомического отделения на оценку качества диагностики и лечения совпадают, если у членов КИЛИ не имеется аргументированных возражений по этому вопросу, обсуждение случая завершается фиксированием принятого решения в журнале КИЛИ и клинико-анатомическом эпикризе.
8. При несовпадении точек зрения рецензента и врачей патологоанатомического отделения, при наличии аргументированных возражений членов КИЛЙ возможны следующие варианты:
8.1. На данном заседании КИЛИ проводится обсуждение клинических патологоанатомических материалов и, в случае согласования точек зрения — совместное решение фиксируется в журнале КИЛИ и клинико-анатомическом эпикризе.
8.2. Если согласия сторон достигнуть не удаётся — материалы разбора данного наблюдения передаются для повторного анализа в клиническое и патологоанатомическое отделения и вновь рассматриваются на очередном заседании КИЛИ.
8.3. При отсутствии согласия сторон и при повторном разборе на заседаниях КИЛИ, рассмотрение спорного случая летального исхода переносится на обсуждение лечебно-контрольной комиссии (ЛКК), о чем в журнале КИЛИ и клинико-анатомическом эпикризе делается соответствующая запись.
9. Все случаи ошибок клинической диагностики, отнесённых к III категории, все случаи витально опасных ятрогенных осложнений после их обсуждения на заседаниях КИЛИ, передаются в ЛКК, что также фиксируется в журнале КИЛИ и клинико-анатомическом эпикризе.
10. Резюме о результатах обсуждения каждого случая летального исхода, проведённого на заседании КИЛИ, вклеивается секретарем КИЛИ в историю болезни, аналогичное резюме фиксируется в журнале КИЛИ.
11. Председатель КИЛИ представляет администрации лечебного учреждения в письменном виде краткое резюме итогов работы каждого заседания КИЛИ для информации и принятия необходимых мер.
12. На очередном заседании КИЛИ ее председатель информирует членов КИЛИ о мерах, принятых администрацией лечебного учреждения по материалам предшествовавшего заседания КИЛИ.
Примерная стандартная карта рецензента КИЛИ
Лечебное учреждение__________________ № протокола разбора ____ дата ________
Ф. И.О.______№ ист. б-ни № протокола вскрытия
Отделение______леч. врач . поликлиника______
Дата поступления_______Дата смерти___койко-дней__
Дата установления клинического диагноза в стационаре_______
Дата установления заключительного диагноза_________
Основная причина несвоевременности клинической диагностики:
Сопоставление клинического и патологоанатомического диагнозов
: Причина ошибки диагностики: категория ошиб. диагноза
Важнейшее сопутствующее Категория ошибки не
Основные дефекты ведения больного
2. Несвоевременность обследования_______
3. Недостаточность обследования (конкретно)
4. Осложнения диагностич. процедур (конкретно)__
5. Несвоевременность лечения
6. Неадекватность выбора лечения
7. Осложнения лечебных пособий (конкретно)
8. Дефекты техники лечебных пособий
9. Дефекты диагностики и лечения осложнений диагностических лечебных мероприятий (конкретно)_____________________
10. Дефекты медицинской документации:
а) оформление титульного листа_____
б) информативность дневниковых записей_______
в) отсутствие плана обследования и лечения
г) отсутствие или неинформативность записей зав. отд._
д) отсутствие этапных эпикризов_____________
е) отсутствие предоперационной концепции
ж) отсутствие или неинформативность концепции анестезиолога
з) дефекты описания оперативного вмешательства_________
и) дефекты записей консультантов (конкретно)________
к) дефекты документации инструментального исследования (конкретно
При заполнении отдела, где записывается причина клинической диагностической ошибки, вносится КОД, присвоенный определенной ошибке:
1. Неполноценно собранный анамнез ____________ _ 1.
2. Недостаточное обследование _____;___________ 2
3. Неправильная оценка клинических данных ______ 3
4. Ошибка аппаратного исследования ______________ 4.
(используется с допол. знаком)
-ошибка эндоскопии 4.3
-ошибка рентгенолога 4.4.
-ошибка радиоизотопного анализа 4.5.
-ошибка другого вида аппаратного анализа 4.6.
-ошибка клинической лаборатории 4.7.
5. Неправильная оценка параклинических исследований 5.
6. Тяжесть состояния больного 6.
7. Кратковременность пребывания в стационаре 7.
8. Объективная невозможность диагностики иной причины 8
9. Отсутствие необходимых условий диагностики
(отсутствие аппаратуры, методик и т. д.) 9
10. Неправильное построение диагноза 10
11. Другие причины и сочетанные причины ошибки 11.
Характеристика категорий клинических ошибок диагностики
1 Диагноз в данном стационаре невозможен по объективной причине. (Шифры с 6 по 9).
2. Диагноз возможен, но ошибка диагностики не повлияла на судьбу больного
3. Диагноз возможен, ошибка диагностики привела к неправильному лечению и определила летальный исход.
Краткое заключение рецензента
Подпись рецензента___________ Дата
Заключение и рекомендации КИЛИ_________
Подпись секретаря КИЛИ__________________________
Примечание: после заседания КИЛИ вклеиваются в историю болезни, а решение КИЛИ вписывается в клинико-анатомический эпикриз.
Задачи и функционирование ЛКК
1. Общие положения
1.1. Лечебно-контрольные комиссии, созданные во всех лечебно-профилактических учреждениях, являются органами оперативного контроля за состоянием лечебно-диагностического процесса, в том числе и на основании анализа материалов патологоанатомического исследования.
1.2. Анализ летальных исходов, осуществляемый на заседаниях КИЛИ существенно иной по сравнению с изучением летальных исходов на заседаниях комиссий по изучению летальных исходов (КИЛИ). Если на КИЛИ обязательному обсуждению подвергаются все случаи смертельных исходов в данном лечебном учреждении, то на заседаниях ЛКК обсуждается лишь, узкий круг наблюдений, требующих существенно более глубокого изучения, нередко с привлечением врачей-консультантов из других лечебных учреждений, кафедр и научно-исследовательских институтов. На ocновании такого анализа ЛКК принимает решения, имеющие рекомендательный характер, но позволяющие администрации данного лечебного учреждения оперативно решать важнейшие проблемы организационного характера, направленные на повышение качества лечебно-диагностического процесса, на устранение условий для повторения его грубых дефектов установленных на заседаниях ЛКК.
1.3. Существенно иной характер носит обсуждение случаев летального исхода на заседаниях ЛКК и клинико-анатомических конференциях, заседаниях ЛКК, в отличие от клинико-анатомических конференций, может проводиться незамедлительно, по выявлении необходимости углубленного анализа секционного наблюдения, не требуют присутствия подавляющего числа врачей данного лечебного учреждения.
1.4. Объектами анализа на ЛКК в случаях летального исхода, по преимуществу, являются:
а) все случаи ошибок прижизненной диагностики, квалифицированные по III категории;
б) все случаи витально опасных осложнений диагностических, хирургических, терапевтических, анестезиологических, реанимационных . (ятрогенные осложнения);
в) все случаи грубых лечебно-диагностических ошибок при ургентной патологии (хирургической, урологической, терапевтической, акушерской и иной);
г) все случаи, оставшиеся спорными после их обсуждения на заседаниях комиссии по изучению летальных исходов (КИЛИ).
2. Порядок работы лечебно-контрольной комиссии (ЛКК)
2.1. День и час заседания ЛКК, состав ее участников, повестка заседания, выбор и назначение рецензентов по случаям, подлежащим aнализу устанавливаются главным врачом данного медицинского учреждения являющимся председателем ЛКК. В отдельных случаях, по специальному указанию главного врача, эти функции может выполнять его заместитель по медицинской части.
2.2. Постоянный секретарь ЛКК заблаговременно оповещает постоянных приглашенных участников разбора о времени проведения заседания и о повестке заседания, передает рецензентам всю информацию и документацию, необходимую для проведения разбора.
2.3. Рецензент, назначенный для анализа конкретного случая, в письменном виде представляет свое суждение об анализируемом случае.
2.4. Рецензентом на ЛКК может являться врач-клиницист данного лечебного учреждения, сотрудник клинической кафедры или научного медицинского учреждения, базирующегося в данном лечебном учреждении.
2.5. Клиническая часть анализируемого наблюдения докладывается лечащим врачом; патологоанатомическая — врачом-патологоанатомом.
2.6. При необходимости проводится обсуждение представленных материалов. Основные положения всех докладчиков фиксируются секретарем в специальном журнале заседаний ЛКК.
2.7. Председатель ЛКК подводит итоги обсуждения каждого случая, предлагая для утверждения проект решения.
2.8. В тех случаях, когда предметом обсуждения на ЛКК являлись случаи летальных исходов, оставшиеся спорными после их обсуждения; на заседании КИЛИ, на заседании ЛКК проводится их обсуждение, и, если удаётся достигнуть согласия сторон, решение ЛКК по данному случаю остаётся окончательным, фиксируется в журнале регистрации заседаний и вносится в журнал регистрации заседаний КИЛИ и в клинико-анатомический эпикриз. Если согласие сторон не достигнуто и на заседании то данный случай передаётся для обсуждения на клинико-анатомической конференции, что также фиксируется в журнале регистрации работы ЛКК, клинико-анатомическом эпикризе.
2.9. Решения, принятые ЛКК, доводятся до сведения врачебного персонала данного лечебного учреждения на врачебной конференции и на ближайшем заседании КИЛИ.
Положение о клинико-анатомических конференциях.
1. Общие положения
1.1 Задачи клинико-анатомической конференции.
Задачей клинико-анатомической конференции является повышение качества лечебно-диагностического процесса в данном лечебном учреждении на основе коллективного анализа наблюдений и проблем, наиболее актуальных для данного учреждения и временного периода.
1.2. Объекты обсуждения на клинико-анатомических конференциях:
а) на клинико-анатомических конференциях представляется целесообразным проводить обсуждение и анализ случаев летального исхода, представляющий научный и практический интерес для широкого круга врачей-клиницистов данного лечебного учреждения, вне зависимости от того, насколько правильно это заболевание было диагностировано при жизни;
б) на заседаниях клинико-анатомических конференций должны обсуждаться проблемы, касающиеся наиболее актуальных для данного учреждения вопросов заболеваемости, лечения, причин смерти при определённых нозологических формах, иными словами, клинико-анатомические конференции преимущественно должны иметь тематический характер;
в) из случаев ошибочной прижизненной диагностики на заседаниях клинико-анатомических конференций обсуждаются случаи летальных исходов с наиболее систематически повторяющимися (типовыми для данного учреждения) дефектами диагностики, случаи, выходящие за рамки возможности их полноценного анализа на заседаниях КИЛИ, ЛКК, случаи ошибочно, прижизненной диагностики, оставшиеся недостаточно ясными, или спорными после их обсуждения на КИЛИ и ЛКК;
г) на заседаниях клинико-анатомических конференций наиболее целесообразно обсуждение обобщенных за определенный период времени материалов, касающихся актуальных для данного учреждения проблем ургентной патологии, установленных патологоанатомическими исследованиями;
д) одна из клинико-анатомических конференций должна быть посвящена анализу деятельности патологоанатомического отделения за предшествовавший год.
1.3. Учитывая преимущественно дидактическую направленность клинико-анатомических конференций, они, в обязательном порядке, должны сопровождаться представлением данных литературы по анализируемой проблеме, в том числе по типу рефератов, информационных сообщений, к их работе целесообразно привлекать ведущих специалистов по изучаемой проблеме, в том числе и из других медицинских учреждений.
1.4. Участие в работе клинико-анатомических конференций входит в функциональные обязанности всех врачей данного лечебного учреждения.
1.5. Ответственность за организацию и качество проведения клинико-анатомических конференций несет главный врач данного лечебного учреждения.
•2. Подготовка и проведение клинико-анатомических конференций
2.1. Подготовка и организация клинико-анатомических конференций возлагается на заместителя главного врача по медицинской части и заведующего патологоанатомическим отделением.
2.2. При наличии на базе данного лечебного учреждения лечебных кафедр, кафедры патологической анатомии учебных медицинских институтов, подразделений НИИ — их руководство привлекается к подготовке и проведению клинико-анатомических конференций.
2.3. Заместитель главного врача по медицинской части, совместно заведующим патологоанатомическим отделением, определяют повестку очередной клинико-анатомической конференции, которая доводится сведения врачебного персонала в письменном виде не позднее чем за 10 дней до дня проведения конференции.
2.4. Клинико-анатомическая конференция проводится в рабочее время, участие в ней является функциональной обязанностью всех врачей данного лечебного учреждения.
2.5. Непосредственное руководство заседанием клинико-анатомической конференции осуществляется двумя председателями. Один из них является главным врачом или его заместителем по медицинской части, другой — заведующим патологоанатомическим отделением.
2.6. Приказом главного врача назначается два постоянных секретаря клинико-анатомических конференций, обязанностями которых являются:
а) регистрация в специальном журнале заседаний клинико-анатомических конференций, даты проведения конференции, ее повестки, персонального состава участников, фамилий и должности сопредседателей, основных положений всех выступающих, заключительного резюме, принятого конференцией.
2.7.По завершении заседания конференции, ее протокол визируется председателями, журнал регистрации клинико-анатомических конференций хранится у главного врача или его заместителя по медицинской части.
2.8. Клиническая часть обсуждаемого материала докладывается лечащими врачами и их доклад должен быть максимально четким, информативным заранее подготовленным в письменном виде. Фрагменты из историй болезни могут зачитываться по их тексту только в виде иллюстраций к докладу.
2.9. Патологоанатомические данные докладываются врачом-патологоанатомом, производившим данное вскрытие.
2.10. Рецензент, назначенный из числа наиболее квалифицированных в данной проблеме врачей-клиницистов, представляет свое суждение о течении болезни, своевременности и полноценности ее диагностики, адекватности лечения, качестве медицинской документации.
2.11. Каждая клинико-анатомическая конференция должна сопровождаться обзором современной литературы по анализируемой проблеме. Эта работа поручается либо лечащему врачу, либо одному из врачей-клиницистов данного лечебного учреждения. Обзор литературы может быть представлен и сотрудником клинической кафедры или подразделения медицинского НИИ, базирующихся в данном лечебном учреждении.
2.12. В случае обсуждения на клинико-анатомической конференции летальных исходов, оставшихся спорными или неясными после их анализа на заседаниях КИЛИ и ЛКК, на данной конференции проводится углубленный их анализ. Если удается достигнуть единства мнения сторон — оно фиксируется в журнале клинико-анатомической конференции, КИЛИ, ЛКК, клинико-анатомическом эпикризе. При отрицательном результате обсуждение данного случая передается на прозекторскую комиссию Главного медицинского управления г. Москвы.
2.13. Клинико-анатомическая конференция завершается обобщающим выступлением сопредседателей (или одного из них), в котором подводятся итоги проведенного обсуждения, вносятся предложения, направленные на повышение качества лечебно-диагностического процесса и совершенствование проведения последующих конференций.
2.14. Администрация больницы в недельный срок доводит до сведения лечебного персонала принятые ею решения о мероприятиях, основанных на предложениях конференции.
о сопоставлении клинического и патологоанатомического диагнозов
в лечебно-профилактических учреждениях г. Москвы
1. Сопоставлению подлежат заключительные клинические и патологоанатомические диагнозы как у умерших в лечебных учреждениях, так и вне его.
2. Обязательному сопоставлению подлежат все составляющие разделы клинического и патологоанатомического диагнозов: основное заболевание, его осложнения, фоновые заболевания, важнейшие сопутствующие заболевания.
3. На основании проведенного сопоставления диагнозов устанавливается:
3.1. Совпадение диагнозов по основному заболеванию.
3.2. Расхождение диагнозов по основному заболеванию.
3.3. Несвоевременная (запоздалая) диагностика основного заболевания.
3.4. Расхождение диагнозов по важнейшему (смертельному) осложнению основного заболевания.
3.5. Несвоевременность диагностики важнейшего (смертельного) осложнения основного заболевания.
3.6. Расхождение диагнозов по важнейшему сопутствующему заболеванию.
4. Основным заболеванием считается такая нозологическая единица, которая сама по себе, либо через непосредственно (патогенетически) связанное с нею осложнение, послужила причиной смерти.
5. Выделяют простое и комбинированное основное заболевание:
5.1. Диагноз простого основного заболевания представлен единственной нозологической единицей (первоначальной причиной смерти).
5.2. Диагноз комбинированного основного заболевания: в состав основного заболевания входят две или более самостоятельные нозологические единицы, с которыми связано развитие смертельного исхода.
В свою очередь, диагноз основного комбинированного заболевания может быть представлен тремя вариантами:
а) основное комбинированное заболевание, образованное так называемыми конкурирующими нозологическими единицами. Такая конструкция диагноза осуществляется в тех случаях, когда у больного имеется два или более заболевания, каждое из которых в равной степени могло послужить причиной смерти, и где невозможно установить приоритет одного из них в танатогенезе;
б) основное комбинированное заболевание, построенное по типу сочетающихся заболеваний. Диагноз такого комбинированного заболевания строится в тех случаях, когда у больного имеется два и более заболевания которые, утяжеляя друг друга, обуславливают развитие единой патогенетической цепи, приводящей к смертельному исходу;
в) основное заболевание с фоновым заболеванием. Такая формулировка основного комбинированного заболевания используется в тех случаях когда более раннему возникновению, более тяжелому течению основного заболевания, развитию его витально опасных осложнений, способствует другое заболевание как правило, образующее с основным единую патогенетическую цепь.
6. Недиагностирование или неправильное диагностирование одного из ни, включенных врачами-клиницистами в состав основного комбинированного заболевания, расценивается как расхождение клинического и патологоанатомического диагнозов по основному заболеванию.
7. Основными причинами неправильной прижизненной диагностики являются:
7.1. Так называемые субъективные причины ошибочной клинической диагностики. Они всегда связаны с дефектами диагностического процесса в данном лечебном учреждении. К ним относятся:
а) недостаточное обследование больного, включая и неполноценно собранный анамнез;
б (дефекты параклинического обследования больного:
рентгенологического, эндоскопического, клинико-лабораторного, ультразвукового, эхографического, электрокардиографического и другого;
в) диагностические ошибки врачей-консультантов, привлекавшихся к обследованию больного;
г) неправильная оценка лечащим врачом клинических и параклинических данных, выявленных у больного (ошибка суждения);
д) неправильная конструкция заключительного клинического диагноза, наиболее частыми вариантами которого являются: отсутствие рубрификации диагноза на основное, фоновое, сопутствующее заболевание, отсутствие указаний на важнейшие осложнения, несоответствующие истинному расположению заболеваний в рубриках диагноза (например, когда в клиническом диагнозе вынесена та нозологическая единица, которая таковой не является ), а также те случаи, когда вместо конкретной нозологической единицы, имеющей собственный код в МКБ, используется термин, обозначающий класс болезней (например, диагноз ишемической болезни сердца, где не указана конкретная форма этого заболевания);
е) гипердиагностика основного заболевания или его смертельного осложнения, что фактически является одним из вариантов неправильной оценки клинических данных.
7.2. Объективные оценки ошибок прижизненной диагностики.
В эту группу относятся:
а) диагностические ошибки, связанные с недостаточной изученностью нераспознанного заболевания;
б) диагностические ошибки, обусловленные тяжестью состояния больного, препятствующей проведению необходимого обследования;
в) ошибки диагностики, связанные с кратковременностью пребывания больного в стационаре, вследствие чего его обследование было невозможно.
г) диагностические ошибки, возникшие из-за отсутствия клинических, а в том числе, и анамнестических данных, характерных для данного заболевания, атипичности клинических его проявлений, недоступности патологического очага для его выявления современными или имеющимися в данном медицинском учреждении средствами диагностики.
8. При констатации расхождения клинического и патологоанатомического диагнозов и по выяснении его причины устанавливается категория диагностической ошибки:
8.1. Первая категория прижизненной диагностической ошибки устанавливается в тех случаях, когда в данном лечебном учреждении правильная диагностика была невозможна по объективным причинам.
8.2. Вторая категория прижизненной диагностической ошибки устанавливается в тех случаях, когда ее причиной послужили дефекты диагностического процесса в данном лечебном учреждении, но допущенная диагностическая ошибка не отразилась на исходе заболевания.
8.3. Третья категория прижизненной диагностической ошибки устанавливается тогда, когда ее причиной послужили дефекты диагностического процесса в данном лечебном учреждении, повлекшие за собой неадекватное лечение и смерть больного.
9. Наряду с сопоставлением диагнозов основного заболевания в обязательном порядке проводится анализ соответствия клинического и патологоанатомического диагнозов смертельного осложнения, поскольку зачастую качество прижизненной диагностики осложнений основного заболевания определяет судьбу больного. В особой мере это относится к таким ургентным состояниям, как желудочно-кишечное, маточное, внутреннее кровотечение, прободение полого органа, перитонит, аллергический отек Квинке гортани и т. д. Сопоставление диагнозов по смертельным осложнениям проводится по тем же правилам, что и сличение диагнозов по основному заболеванию с установлением их причины и категории со специальным учетом и анализом.
10. Обязательному сличению подлежат клинический и патологоанатомический диагнозы по важнейшим сопутствующим заболеваниям, где так же устанавливается причина диагностической ошибки.
11. Сличению подлежит только диагноз, вынесенный на титульный лист истории болезни. Все остальные диагностические записи, имеющиеся в медицинской документации, учитываются лишь при определении причины и категории ошибки клинической диагностики.
12. В каждом случае летального исхода в обязательном порядке определяется своевременность диагностирования основного заболевания смертельного осложнения, так как с нею во многом связаны проводившееся лечение и исход заболевания. В связи с этим все случаи с несвоевременным диагностированием основного заболевания или его смертельного осложнения подлежат рубрификации по причинам и категориям наравне с основным заболеванием и включаются в самостоятельный раздел дефектов лечебно-диагностического процесса.
13. Гарантом объективности результатов анализа летальных исходов является коллегиальность его проведения, начиная непосредственно у секционного стола. В связи с этим присутствие лечащих врачей на вскрытии является строго обязательным и обо всех случаях нарушения этого правила заведующий патологоанатомическим отделением обязан информировать главного врача или его заместителя по медицинской части. По завершении
вскрытия врач-патологоанатом обязан изложить свою точку зрения на анализируемое наблюдение, обсудить ее с лечащим врачом.
14. Дальнейший анализ летальных исходов также проводится коллегиально с участием врачей-клиницистов, работников параклинических служб. Конечным звеном и инструментом этого анализа является комиссия по изучению летальных исходов (КИЛИ), на заседаниях которой обсуждаются все случаи летальных исходов. Наиболее сложные и важные наблюдения анализируются более углубленно на заседаниях лечебно-контрольной комиссии (ЛКК) или клинико-анатомических конференциях. При необходимости отдельные случаи летальных исходов обсуждаются на заседаниях специализированных комиссий Главного медицинского управления г. Москвы.
15. Последовательный коллегиальный анализ летальных исходов позволит получить материалы, объективно отражающие качество лечебно-диагностического процесса на всех его этапах, являются источником наиболее достоверной информации для руководства лечебно-профилактических, учреждений, органов управления здравоохранения, страховых учреждений, органов медицинской и государственной статистики. Эти данные могут с успехом использоваться для совершенствования качества диагностики и лечения, при лицензировании лечебных учреждений, при тарификации лечебного персонала.